8.–9. oktoobril toimus Eesti esimene rahvusvaheline teaduskonverents psühhedeelikumidega toetatud teraapiast. TAIP Konverents | Psühhedeelikumid: teadus & teraapia tõi kokku ligi 270 osalejat: teadlased, arstid, vaimse tervise spetsialistid ja poliitikakujundajad Eestist ning mujalt Euroopast. 

Konverentsil tutvustati teadusuuringud psilotsübiini, MDMA ja ketamiini toimemehhanismide ning tõhususe kohta näiteks depressiooni, posttraumaatilise stressihäire ja teiste raskesti ravitavate vaimse tervise häirete puhul. Samuti arutati, mida on vaja, et neid ravimeetodeid saaks tervishoius turvaliselt ja vastutustundlikult kasutada. Saksamaa, Norra, Šveitsi ja Ühendkuningriigi kogemuste põhjal uuriti, kuidas on võimalik psühhedeelset teraapiat tervishoidu rakendada ning mida võiks Eesti sellest õppida. 

Vajadus uute ravivõimaluste järele on selge. Tervise Arengu Instituudi andmetel oli aastatel 2016–2021 ligi veerandil Eesti täiskasvanutest diagnoositud mõni psüühikahäire. Lisaks ei saa hinnanguliselt vähemalt 30 protsenti depressiooniga inimestest praegu kasutusel olevatest ravimitest vajalikku abi. Kui olemasolevad ravivõimalused jätavad nii paljusid inimesi abita, on meil teaduslik ja moraalne vastutus uurida uusi, turvalisi ja tõenduspõhiseid võimalusi, rõhutas laste- ja noorukite psühhiaater ning Eesti Psühhiaatrite Seltsi juhatuse aseesimees dr Anne Kleinberg oma avaettekandes. Ühe sellise võimalusena on viimasel ajal üha enam tähelepanu pälvinud psühhedeelikumidega toetatud teraapia.

Teadus näitab potentsiaali, kuid raviefekt on kompleksne

Psühhedeelikumidega toetatud teraapia tõendusbaas on viimastel aastatel kiiresti kasvanud. Kliinilistes uuringutes on fookuses erinevad raskesti ravitavad seisundid – alates sügavast depressioonist ja PTSHst kuni suitsidaalsuse, sõltuvus- ja sundhäireteni. Kõige suuremate randomiseeritud uuringuteni on jõutud psilotsübiini, MDMA ja ketamiiniga.

Psühhedeelikumid erinevad paljudest senistest psühhiaatrilistest ravimitest selle poolest, et need suurendavad aju neuroplastilisust ehk võimet muutuda ja kohaneda. Imperial College Londoni neuropsühhofarmakoloogia professor David Nutt tõi välja, et psilotsübiini manustamise järel suureneb ajuvõrgustike paindlikkus – erinevad ajupiirkonnad hakkavad omavahel suhtlema paindlikumalt kui tavaliselt. Depressiooniga patsientidel on sellist muutust seostatud sümptomite vähenemisega, samas kui estsitalopraami (üks levinumaid antidepressante) puhul võrreldavat paindlikkuse suurenemist ei ole täheldatud.

Professor David Nutt. Foto: Rene Riisalu

Cambridge’i ülikooli teadlane ja psühhiaater dr Liliana Galindo selgitas, et psühhedeelikumid võivad suurendada kognitiivset ja emotsionaalset paindlikkust ning tekitada „akna“, milles psühhoteraapiline sekkumine võib olla tähenduslikum. MDMA puhul on lisaks oluline selle mõju hirmureaktsioonile ja turvatundele. MDMA võib vähendada hirmu ja kaitsevalmidust, suurendada avatust ja usaldust ning toetada neuroplastilisust ja traumamälestuste ümbertöötamist, luues seeläbi teraapiaks soodsama seisundi. Just seetõttu on MDMAga toetatud teraapiast kujunenud üks enim uuritud psühhedeelse teraapia suundi posttraumaatilise stressihäire (PTSH) ravis.

Ketamiini eripära on see-eest kiire antidepressiivne toime, mis võib avalduda juba tundide või päevade jooksul. Seetõttu kasutatakse ja uuritakse ketamiini muu hulgas raviresistentse depressiooni ning ägeda suitsidaalsuse korral. Samuti seostatakse selle toimet aju neuroplastilisust suurendavate protsessidega, mis võivad aidata inimesel kinnistunud mõtte- ja käitumismustreid paindlikumalt muuta. 

Kliiniliste tulemuste kõrval kerkivad ka olulised küsimused: kui suur osa raviefektist tuleneb ainest endast, patsiendi ootustest ja milline roll on terapeutilisel protsessil?

Minu Kliiniku psühhiaater ja SA TAIP nõukogu esimees dr Viljar Veede rõhutas, et peaaegu kõigis psilotsübiini kliinilistes uuringutes kuulub raviplaani kas psühholoogiline tugi või psühhoteraapia. Tavaliselt hõlmab raviprotsess ettevalmistust, toetatud raviseanssi ja hilisemat integratsiooni, mis aitab kogetut mõtestada ja oma ellu rakendada. Kuna neid elemente kasutatakse enamasti koos psühhedeelse ravimiga, on keeruline eristada, kui suur osa ravitulemusest tuleneb ainest endast ja kui suur osa seda toetavast terapeutilisest protsessist.  

Valdkonnas on üks keskseid küsimusi see, kuivõrd mõjutavad ravi tulemust patsiendi ootused ravimile. Groningeni Ülikooli Meditsiinikeskuse psühhiaatria osakonna juht professor Robert Schoevers peab seetõttu äärmiselt oluliseks paljulubavate tulemuste kõrval tõendusmaterjali kriitiliselt hindamist. Schoevers tõi ühe keskse probleemina välja kliiniliste uuringute pimendamise keerukuse. Kuna psühhedeelikumi toime on osalejale sageli selgelt tajutav, võib inimene suure tõenäosusega aru saada, kas ta sai toimeainet või platseebot. See muudab keerulisemaks hindamise, kui suur osa raviefektist tuleneb ravimist endast ja kui suur osa patsiendi ootustest. 

Samas ei piisa psühhedeelikumidega toetatud teraapia mõistmiseks ainult uuringutulemustest ja kliinilistest mudelitest – sama oluline on see, kuidas kogeb ravi patsient. Patsiendi vahetu kogemus aitab paremini mõista, millised ravi osad on tähenduslikud, kuidas kogemus suhestub varasemate raviviisidega ning mida tuleks arvestada ravi edasisel arendamisel ja kliinilisse praktikasse viimisel.

Seda vaatenurka avas konverentsil dr Veede vestlus tema patsiendi Liinaga. Liina jagas ketamiiniga toetatud teraapia kogemust, võrreldes seda varasema EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) teraapiaga. EMDR on psühhoteraapia meetod, mis aitab töödelda traumaatilisi mälestusi silmaliigutuste või muude vahelduvate stiimulite abil. Tema kogemuse põhjal aitas ketamiin jõuda sügavamalt emotsioonideni ja märgata selgemalt vanu mõttemustreid, mis varasemast teraapiast hoolimata olid püsinud. Ketamiini mõjul vähenesid patsiendi sõnul korraga nii kaitsemehhanismid kui ka ärevus ja hirm, mis võimaldas oma kogemust vaadata teise nurga alt. Liina hakkas oma mõttemustreid selgemalt märkama, mistõttu sai ta endalt küsida: „Kas see mõte, mida ma mõtlen, viib mind täna elus edasi?“ Sama oluliseks kui raviseanssi ennast pidas ta sellele järgnenud integratsiooni – kogetu lahti mõtestamist ja selle sidumist igapäevaeluga. 

Dr Viljar Veede vestlus patsiendiga. Foto: Rene Riisalu

Vestluses kerkis ka küsimus, kuidas üldse ravi tulemuslikkust hinnata. Tavapäraselt hinnatakse depressiooniravi efektiivsust suuresti sümptomiskaalade abil ehk vaadatakse, kas sümptomite raskust väljendav skoor on ravi järel langenud. Dr Veede tõi esile, et patsiendi jaoks võivad sama olulised või isegi olulisemad olla muutused oma agentsuses, suhetes, harjumustes, töövõimes ja elukvaliteedis. „Statistika on üks asi, aga inimesed elavad oma elu iga päev. See, kuidas nad oma elu tunnetavad, on palju olulisem kui numbrid,“ tõdes Liina.  

Uus raviviis tähendab ka uusi nõudmisi terapeutidele

Psühhedeelikumidega toetatud teraapia arenguga muutub üha olulisemaks küsimus, millise ettevalmistuse ja pädevusega spetsialist tohiks seda ravi läbi viia. Ainuüksi senisest psühhoteraapia või vaimse tervise spetsialisti väljaõppest ei pruugi piisata: vaja on teadmisi psühhedeelikumide toimest ja riskidest, oskust hinnata patsiendi sobivust raviks, toetada keerulisi kogemusi ning tegutseda selgete eetiliste ja professionaalsete standardite järgi. Olulised on ka supervisioon ja koostöö teiste valdkonna spetsialistidega.

See töö nõuab terapeudilt ka mõneti teistsuguseid oskusi kui tavapärane teraapiaseanss. Üks olulisemaid võib olla hoopis oskus mitte midagi teha – olla kuus kuni kaheksa tundi inimese jaoks täielikult kohal, hoida turvalist ruumi ja mitte kogemust suunata. Iga psühhedeelne kogemus on erinev ning terapeut peab suutma toetada inimest ka olukorras, kus ei ole ette teada, mis kogemuses esile kerkib.

Just selliste oskuste arendamiseks on Euroopas loodud spetsiaalsed väljaõppeprogrammid, nagu MIND Foundationi APT ja OPEN Foundationi ADEPT, milles osalemist TAIP toetab stipendiumitega. Oma kogemust jagasid konverentsil Kaire Valgeväli, Ethel Rosenfeldt, dr Triin Arbo-Kull ja Viktoria Saat, kes on praegu väljaõppes. Nad tõid esile, et lisaks teadmistele ainete ja raviprotokollide kohta hõlmab väljaõpe patsiendi ettevalmistamist, psühhedeelse seansi toetamist, integratsiooni, keeruliste kogemuste juhtimist ja terapeudi enda kohaloluoskuse arendamist. 

Teadusest tervishoidu Euroopa riikide näitel

Selleks, et uus raviviis jõuaks uuringutest igapäevasesse ravipraktikasse, on vaja palju enamat kui tõendeid selle tõhususe kohta. Vaja on otsustada, kellele ja millistel tingimustel ravi pakkuda, kes seda läbi viib, kuidas ravi rahastatakse, millistes raviasutustes see toimub ning kuidas korraldatakse järelravi ja tulemuste jälgimine. Konverentsil käsitletud Saksamaa, Norra, Šveitsi ja Ühendkuningriigi kogemused näitasid, et nendele küsimustele ei ole üht universaalset vastust – riigid saavad luua ligipääsu erinevatel viisidel.

Saksamaa näitab eeskuju, kuidas ravi võib jõuda patsientideni juba enne ravimi tavapärast müügiloa saamist. Alates 2025. aastast saavad raviresistentse depressiooniga patsiendid kahes Saksamaa ravimiameti poolt heaks kiidetud ravikeskuses psilotsübiinravi compassionate use ehk kaastundliku kasutuse programmi kaudu. Need ravikeskused on OVID Kliinik ja Mannheimi Keskne Vaimse Tervise Instituut (ZI Mannheim). Ravikeskuse psühhiaater hindab patsiendi vastavust programmi tingimustele ja ravi sobivust. Sobivuse korral saab ravi pakkuda ilma iga patsiendi jaoks eraldi regulatiivset luba taotlemata.

OVID Kliiniku meditsiinijuht professor Gerhard Gründer tõi esile, et kaastundliku kasutuse programm on oluline vaheetapp kliiniliste uuringute ja tavapärase tervishoiu vahel. Tema sõnul ei piisa Euroopas sellest, et ravim saab müügiloa – selleks, et ravi saaks ravikindlustuse kaudu rahastatud ja jõuaks laiemalt patsientideni, tuleb näidata ka selle väärtust võrreldes olemasolevate ravivõimalustega. Gründeri meeskond otsis seega võimalust tuua psilotsübiinravi sobivate patsientideni juba enne ravimi turule jõudmist.

Kaastundliku kasutuse programmi kaudu kogutakse samal ajal süsteemselt teadmisi ravi tõhususe, ohutuse ja pikaajaliste tulemuste kohta. Ühtlasi rõhutas Gründer psühhoteraapia tähtsust: nende varasemas psilotsübiiniuuringus püsis raviefekt veel 12 kuu järel ning tema hinnangul võis sellele kaasa aidata ravi tugev integreerimine psühhoteraapiaga.

Peaarst dr Andrea Jungaberle tõi OVID Kliiniku kogemuse põhjal välja, et ketamiini ja hiljem psilotsübiiniga toetatud ravi on olnud võimalik samm-sammult olemasolevasse tervishoiusüsteemi integreerida. „Igas etapis kasutasime juba olemasolevat õiguslikku vormi – praksist, päevakliinikut, kliinilise uuringu keskust või kaastundlikku kasutust –, selle asemel et oodata uut,“ selgitas Jungaberle. 

Sarnaselt Saksamaaga püütakse ka Ühendkuningriigis uus raviviis võimalikult palju olemasolevasse tervishoiusüsteemi sisse ehitada. Imperial College Londoni psühhiaater ja kliiniline kaasprofessor dr David Erritzoe tutvustas Ühendkuningriigi riiklikus tervishoiusüsteemis (NHS) arendatavat ketamiinimudelit, kus ravimi manustamine seotakse juba toimivate psühhoteraapiateenuste, olemasolevate raviteekondade ja spetsialistidega.  

Meditsiinimeeskond vastutab ravimi manustamise ja meditsiinilise jälgimise eest, terapeudid jätkavad psühhoteraapiaga ning osapooled töötavad ühise supervisiooni kaudu ühe ravimeeskonnana. Sellise lahenduse eesmärk on muuta ravi paremini skaleeritavaks ja kulutõhusaks ning samal ajal valmistada süsteemi ette ka psilotsübiini, MDMA ja teiste võimalike tulevaste ravivõimaluste kasutuselevõtuks. Selleks arendatakse NHSis paralleelselt spetsialistide väljaõpet ja akrediteerimist, üleriigilist koostöömudelit ning ravitulemuste jälgimise süsteemi.

Norra valis teise tee: 2025. aastal sai sellest esimene riik, kus ketamiinravi hakati raviresistentse depressiooni puhul riiklikult rahastama. Axonklinikkeni meditsiinijuht Dr Lowan Stewart kirjeldas, kuidas samm-sammult ehitati üles raviks vajalik süsteem. Oluline osa mudeli ettevalmistusest oli mitut ravikeskust hõlmava kliinilise uuringu käivitamine. Uuringus osalevad keskused pidid looma ketamiinravi pakkumiseks vajaliku infrastruktuuri ning nende meeskonnad läbisid ühise väljaõppe, et ravi korraldus ja põhimõtted oleksid eri keskustes võimalikult sarnased. Nii ei kogutud uuringuga ainult uusi andmeid, vaid loodi samal ajal ka praktiline võimekus ravi laiemaks rakendamiseks tervishoiusüsteemis.

Ketamiini käsitletakse Norras osana struktureeritud raviteekonnast, millega kaasneb psühhoteraapia. Riiklik rahastus katab seejuures kogu raviprotsessi, mitte üksnes ravimit, ning tulemusi kogutakse süstemaatiliselt kliinilisse registrisse, et hinnata ketamiiniravi toimimist tavapärases ravipraktikas. 2028. aastal vaadatakse rahastus- ja rakendusmudel uuesti üle.

Dr Lowan Stewart. Foto: Rene Riisalu

Šveitsis on psilotsübiini, MDMA ja LSD meditsiiniline kasutamine olnud võimalik juba aastaid üksikjuhtumipõhise föderaalse loa alusel. Riigi kogemust tutvustanud dr Helena Aicher selgitas, et ligipääs ei põhine tavapärasel müügiloal, vaid erandkorras antaval meditsiinilisel kasutusloal. Praktikas on ravi kujunenud selgelt pikema psühhoteraapilise protsessi osaks: psühhedeelsele seansile eelneb ettevalmistus, sellele järgneb integratsioon ning paljud patsiendid läbivad ravi mitme tsüklina. Kasutatakse nii individuaal- kui ka grupiformaate ning eraldi integratsioonigruppe, mis aitavad kogemust igapäevaellu üle kanda.

Üle kümne aasta kestnud kasutuskogemus on Šveitsis toonud esile ka süsteemi järgmised arenguvajadused. Kuna ravi pakutakse paljudes eri keskustes ja praksistes ning spetsialistidel on ravikorralduses üsna suur vabadus, on üha olulisem küsimus, kuidas tagada ühtlasemad standardid, spetsialistide väljaõpe ning süstemaatiline andmekogumine. See aitaks vähendada erinevusi ravipraktikates, tagada patsientidele ühtlasema kvaliteedi ja ohutuse ning hinnata paremini, millised ravimudelid päriselus kõige paremini toimivad.

Eri riikide kogemus näitab, et psühhedeelikumidega toetatud ravi kasutuselevõtt ei pea tähendama uue süsteemi loomist. Suur osa vajalikust on juba tervishoius olemas – raviasutused, spetsialistid, teraapiateenused, patsiendi hindamise ja järelravi süsteemid. Küsimus on selles, kuidas need uue raviviisi jaoks ümber korraldada, täiendada ja omavahel siduda. Just olemasolevate struktuuride teadlik kasutamine ja järkjärguline kohandamine on olnud mitmes riigis kõige realistlikum tee päris ravini.

Riiklike mudelite kõrval tõi PAREA asutaja ja tegevjuht Tadeusz Hawrot arutellu veel ühe keskse praktilise küsimuse: kellele uus ravi tegelikult kättesaadavaks saab? Vaimse tervise probleemid on tugevalt seotud inimeste sotsiaalse ja majandusliku olukorraga ning just väiksema sissetulekuga inimesed kannavad sageli suuremat haiguskoormust. “Riskime sellega, et ehitame üles valdkonna, mis hakkab taastootma sedasama ebavõrdsust, mida vaimse tervise innovatsioon peaks lahendama,” selgitab Hawrot. Seetõttu peaks Hawroti sõnul ligipääsu ja võrdsust arvestama juba ravi kasutuselevõtu kavandamise varastes etappides. 

Ka Hawrot rõhutab, et tervishoiusüsteem ei pea ootama ravimi tavapärast heakskiitu, et selle kasutuselevõtuks valmistuda ning teadustöö ja ligipääsu ettevalmistamine peaksid käima paralleelselt. Varajase ligipääsu programmid võimaldavad juba enne laiemat kasutuselevõttu koguda praktilist kogemust, koolitada spetsialiste ning katsetada ravikorralduse ja rahastuse lahendusi.

Eesti saab uute ravivõimaluste kasutuselevõtuks valmistuda juba praegu

Konverentsi lõpetanud vestlusringis vaadati laiemalt otsa sellele, milline on Eesti vaimse tervise süsteemi valmisolek uute ravivõimaluste kasutuselevõtuks ning millised küsimused vajavad selleks lahendamist.

Eesti Psüühikahäiretega Inimeste ja Lähedaste Huvikaitse Liidu tegevjuht Lenne Lillepuu tõi ühe olulise probleemina esile patsiendi raviteekonna ebaselguse. Inimesel ei ole alati lihtne aru saada, kuhu oma murega pöörduda ja millised ravivõimalused üldse olemas on. Abi otsimine võib seetõttu muutuda ise koormavaks. Lillepuu rõhutas ka vajadust vaadata patsienti tervikuna ning tagada talle lisaks ravile vajalik info ja tugi otsuste tegemisel.

Uute ravimeetodite lisandumine neid süsteemseid küsimusi iseenesest ei lahenda. Üks oluline lähtekoht oleks seetõttu selgema raviteekonna ja juhiste kujundamine. Samal ajal saab juba praegu suurendada spetsialistide teadmisi, arendada organisatsioonidevahelist koostööd ning valmistada ette kliinilist võimekust.

Osa sellest ettevalmistusest on olemasolevate regulatiivsete võimaluste kasutamine. Ravimiameti esindaja Ellen Lurje tõi arutelus välja, et kaastundliku kasutuse programmide käivitamine on Eesti kehtiva regulatsiooni alusel põhimõtteliselt võimalik. Teatud psühhedeelikumide meditsiiniliseks kasutamiseks on siiski eelnevalt vajalik neile ainetele seatud rahvusvaheliste väga rangete nõuete tõttu määruse tasandil täpselt paika panna nende kasutamise tingimused. Küll aga on juba praegu võimalik läbi viia kliinilisi uuringuid. 

Sotsiaalkomisjoni esimehe Signe Riisalo sõnul tuleks esmalt kasutada juba Eestis olemasolevaid võimalusi ning liikuda edasi nende pinnalt. Järgmine samm oleks kokku tuua inimesed ja asutused, kellel on teadmised, kliiniline võimekus ja valmisolek praktiliste sammudega jätkata.

Vestlusring. Pildil vasakult dr Viljar Veede, Lenne Lillepuu, Signe Riisalo, Ellen Lurje, Merili Laansoo. Foto: Rene Riisalu

Palju saab õppida õppida ka riikidelt, kus psühhedeelikumidega toetatud ravi rakendamisega on juba kaugemale jõutud. Eri riikide kogemused annavad võimaluse vaadata, millised mudelid töötavad, millised probleemid korduvad ja mida oleks mõistlik Eestis kohandada. Enne laiemat rakendamist saab sobivat mudelit katsetada näiteks kliinilise uuringu kaudu ning samal ajal hinnata, millist inimressurssi, väljaõpet ja ravikeskkonda see Eestis tegelikult nõuab.

Konverentsi programmijuht ja TAIPi poliitika- ja strateegiajuht Cristina Kroon sõnas lõpukõnes, et Eesti jaoks ei ole valmis mudelit, mida mõnelt teiselt riigilt lihtsalt üle võtta. Teiste kogemusest saab siiski õppida ning väikese riigina on Eesti eeliseks võimalus kiiresti edasi liikuda.

„Kasutame seda eelist mitte kiirustamiseks ega otseteede otsimiseks, vaid selleks, et luua turvaline, tõenduspõhine ja patsientide vajadustest lähtuv ligipääs,“ rõhutas Kroon. Tema sõnul kasvab spetsialistide huvi psühhedeelikumidega toetatud teraapia vastu kiiresti ning üha rohkem on neid, kes soovivad läbida vastava väljaõppe ja tulevikus seda ravi ka pakkuma hakata. „Konverents lõpeb, kuid töö, mida oleme koos alustanud, alles algab,“ ütles ta.

Konverentsil esindasid rahvusvahelist vaadet professor David Nutt, dr Liliana Galindo, dr Andrea Jungaberle, professor Robert Schoevers, dr David Erritzoe, professor Gerhard Gründer, dr Lowan Stewart, dr Helena Aicher ja Tadeusz Hawrot.

Eesti vaadet esindasid dr Anne Kleinberg, dr Viljar Veede, Merili Laansoo, Kaire Valgeväli, Ethel Rosenfeldt, dr Triin Arbo-Kull, Viktoria Saat, Lenne Lillepuu, Signe Riisalo ja dr Ellen Lurje. Patsiendikogemust jagas vestluses dr Viljar Veedega tema patsient Liina.